醫?;鹗褂帽O管條例出臺,對醫療機構有何影響?

去年以來,伴隨著新冠肺炎疫情的持續蔓延和打擊騙保重拳出擊,公立醫院“經濟運行壓力不斷加大”,一個顯著的標志就是國家衛健委先后出臺開展“一活動四辦法”,即“公立醫療機構經濟管理年”活動以及《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》《公立醫院內部控制管理辦法》《公立醫院全面預算管理制度實施辦法》《公立醫院成本核算規范》。謀求公立醫院運營管理、全面預算、內部控制、成本核算來推動公立醫院經濟管理走出困境,實現高質量發展。

而導致公立醫院“經濟運行壓力不斷加大”,運營出現困難的原因比較復雜,不排除醫院在醫保支付制度改革政策不完善的情況下,對醫保重拳打擊騙保的不適應,也不排除一些地方打擊騙保力度和方向把握的不精準。

2月19日,盼望已久的《醫療保障基金使用監督管理條例》(以下簡稱《條例》)出臺了,那么,今后有關部門對醫療保障基金使用情況的監督管理再也不能隨意任性了,而應該有《條例》約束了。

那么,醫療機構如何正確運用《條例》維護自身的權益呢?此文和大家一起探討。

《條例》的出臺過程

2019年6月4日,國務院辦公廳發布《關于印發深化醫藥衛生體制改革2019年重點工作任務的通知》,明確2019年將研究制定涉及醫藥改革的15個重點文件,其中就包括制定醫療保障基金使用監管條例。并明確由國家醫保局負責,2019年12月底前報送國務院。

2019年4月11日,國家醫保局官網公開對《醫療保障基金使用監管條例(征求意見稿)》公開征求意見,公眾可在2019年5月10日前提出意見。

此后,《條例》進入為期一年多的沉寂期。

2020年3月5日,國務院關于深化醫療保障制度改革的意見印發。意見認為,醫療保障基金是人民群眾的“保命錢”,必須始終把維護基金安全作為首要任務。要織密扎牢醫?;鸨O管的制度籠子,著力推進監管體制改革,建立健全醫療保障信用管理體系,以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保行為,確?;鸢踩咝?、合理使用。意見要求健全嚴密有力的基金監管機制。改革完善醫?;鸨O管體制,完善創新基金監管方式,依法追究欺詐騙保行為責任。明確提出,制定完善醫?;鸨O管相關法律法規,規范監管權限、程序、處罰標準等,推進有法可依、依法行政。

2020年12月9日,國務院第117次常務會議通過了《醫療保障基金使用監督管理條例》,并將自2021年5月1日起施行。

醫療保障基金使用監管要廣泛聽取多方意見

《條例》指出,醫療保障基金使用堅持以人民健康為中心,保障水平與經濟社會發展水平相適應,遵循合法、安全、公開、便民的原則。

這也就是說,醫?;鸩⒉皇墙Y余的越多就越好。

縣級以上人民政府及其醫療保障等行政部門應當通過書面征求意見、召開座談會等方式,聽取人大代表、政協委員、參保人員代表等對醫療保障基金使用的意見,暢通社會監督渠道,鼓勵和支持社會各方面參與對醫療保障基金使用的監督。

國務院醫療保障行政部門制定服務協議管理辦法,應當聽取有關部門、醫藥機構、行業協會、社會公眾、專家等方面意見。

這也就是說,對于醫?;鹗褂?,醫保協議制定不能由醫保部門一家說了算。

醫?;饝摱ㄆ谙蛏鐣_

《條例》要求,醫療保障經辦機構應當建立健全業務、財務、安全和風險管理制度,做好服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等工作,并定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況,接受社會監督。

《條例》規定,醫療保障經辦機構未建立健全業務、財務、安全和風險管理制度;或未履行服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等職責;或未定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況的,由醫療保障行政部門責令改正,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

簽訂醫保協議需要協商,不能是霸王條款

《條例》規定,醫療保障經辦機構應當與定點醫藥機構建立集體談判協商機制,合理確定定點醫藥機構的醫療保障基金預算金額和撥付時限,并根據保障公眾健康需求和管理服務的需要,與定點醫藥機構協商簽訂服務協議,規范醫藥服務行為,明確違反服務協議的行為及其責任。

定點醫藥機構違反服務協議的,醫療保障經辦機構可以督促其履行服務協議,按照服務協議約定暫?;蛘卟挥钃芨顿M用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務,直至解除服務協議;定點醫藥機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。

醫療保障經辦機構違反服務協議的,定點醫藥機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改,也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

《條例》規定:參保人員有權要求定點醫藥機構如實出具費用單據和相關資料

不久前,福州市第一醫院在實施DRG付費中遭患者投訴一事,實際上就涉及定點醫藥機構如何向患者“如實出具費用單據和相關資料”問題,因此《條例》這一規定,仍需細化,否則極易引發醫患糾紛。特別是實施DRG和DIP付費模式且不再實施按項目付費的醫療機構。

《條例》明確了定點醫藥機構的違規項目

《條例》要求,定點醫藥機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定,核驗參保人員醫療保障憑證,按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務,向參保人員如實出具費用單據和相關資料,不得分解住院、掛床住院,不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥,不得重復收費、超標準收費、分解項目收費,不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施,不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。

定點醫藥機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍;除急診、搶救等特殊情形外,提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務的,應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。

定點醫藥機構有上述情形之一的,由醫療保障行政部門責令改正,并可以約談有關負責人;造成醫療保障基金損失的,責令退回,處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款;拒不改正或者造成嚴重后果的,責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務;違反其他法律、行政法規的,由有關主管部門依法處理。

定點醫療機構不得拒絕、阻礙檢查

《條例》要求,定點醫藥機構應當按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料,及時通過醫療保障信息系統全面準確傳送醫療保障基金使用有關數據,向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息,向社會公開醫藥費用、費用結構等信息,接受社會監督。

《條例》要求,醫療保障行政部門進行監督檢查時,被檢查對象應當予以配合,如實提供相關資料和信息,不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。

來源:看醫界排版:鵬宇 | 審校:瑞雪

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